Contenido Revisado Por: Dov Apfel
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Desde 1979, Dov Apfel ha mostrado una gran pasión por defender a las víctimas de lesiones de nacimiento y negligencia médica. La destacada trayectoria del Sr. Apfel en litigios por lesiones de nacimiento, educación y defensa ha sido reconocida por la Junta Ejecutiva del Grupo de Litigios por Trauma de Nacimiento de la Asociación Estadounidense por la Justicia (AAJ).
Su experiencia se refleja en sus numerosos premios, presentaciones sobre temas de lesiones de nacimiento en conferencias legales para organizaciones como la AAJ y la ATLA, así como en artículos publicados en Trial Magazine y muchas otras publicaciones.
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Desde 1979, Dov Apfel ha mostrado una gran pasión por defender a las víctimas de lesiones de nacimiento y negligencia médica. La destacada trayectoria del Sr. Apfel en litigios por lesiones de nacimiento, educación y defensa ha sido reconocida por la Junta Ejecutiva del Grupo de Litigios por Trauma de Nacimiento de la Asociación Estadounidense por la Justicia (AAJ).
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La encefalopatía hipóxico-isquémica, o HIE por sus siglas en inglés, es una afección médica devastadora que afecta a los recién nacidos tras un parto traumático. Se produce cuando el cerebro del bebé se ve privado de oxígeno y flujo sanguíneo. “Hipóxico” significa oxígeno insuficiente, “isquémico” significa falta de flujo sanguíneo y “encefalopatía” se refiere a una alteración en la función cerebral. Esta condición también se conoce como encefalopatía neonatal.
La HIE ocurre en fases que comienzan con la lesión inicial, conocida como falla energética primaria. A esto le sigue un período latente durante el cual se restablecen el oxígeno y el flujo sanguíneo, y el cerebro reanuda el metabolismo normal. Este período generalmente concluye aproximadamente seis horas después de la lesión inicial.
El daño producido por la falla energética primaria hace que el cerebro del bebé absorba sangre y oxígeno con demasiada rapidez. Esta condición se conoce como lesión por reperfusión o falla energética secundaria y puede ser más perjudicial que la inicial. La fase de latencia ofrece una breve ventana de oportunidad para administrar la terapia de enfriamiento.
¿Qué es la terapia de hipotermia para la encefalopatía hipóxico-isquémica?
La terapia de hipotermia para la encefalopatía hipóxico-isquémica consiste en reducir gradualmente la temperatura de la cabeza o el cuerpo del recién nacido a 92 grados Fahrenheit con el fin de ralentizar el metabolismo cerebral y prevenir más daños químicos. Esta temperatura se mantiene durante 72 horas, seguida por un período de recalentamiento gradual. La terapia de enfriamiento para HIE solo es efectiva si se aplica dentro de las primeras seis horas de vida.
La terapia de enfriamiento es el estándar de atención en recién nacidos con HIE moderada o severa, ya que con frecuencia experimentan lesión por reperfusión. La gravedad de la HIE se mide mediante el modelo de puntuación de Sarnat para definir las etapas de la condición, siendo HIE leve la Etapa 1 y HIE severa la Etapa 3.
Un estudio publicado por Pediatric Research encontró que el 16 por ciento de los niños no tratados con HIE leve presentaron discapacidad entre los 18 y 22 meses de edad, y el 40 por ciento tenía deficiencias en el lenguaje. Según el estudio, aproximadamente el 75 por ciento de los hospitales en el Reino Unido utilizan la terapia de enfriamiento en casos de HIE leve, aunque con metodologías variables.
¿Cuáles son los beneficios de la terapia de enfriamiento?
La terapia de hipotermia para la encefalopatía hipóxico-isquémica puede reducir la mortalidad y el desarrollo de discapacidades graves. Una revisión sistemática de 11 ensayos clínicos aleatorizados realizada por el Cochrane Neonatal Review Group encontró mejoras estadísticamente significativas en la mortalidad y la discapacidad neurodesarrollativa grave a los 18 meses de edad, con efectos secundarios mínimos.
Un estudio publicado por The New England Journal of Medicine encontró las siguientes mejoras en los bebés que recibieron terapia de hipotermia para HIE:
- 24 % de mortalidad frente al 37 % en el grupo que no recibió enfriamiento
- 19 % de incidencia de parálisis cerebral frente al 30 % en el grupo sin enfriamiento
- 44 % de incidencia de discapacidad moderada a grave frente al 62 % en el grupo sin enfriamiento
- 7 % de incidencia de ceguera frente al 14 % en el grupo sin hipotermia
¿Cuál es el objetivo de la terapia de enfriamiento?
La terapia de enfriamiento para HIE tiene como objetivo prevenir la lesión por reperfusión al ralentizar el consumo de oxígeno en el cerebro y darle más tiempo para recuperarse de la lesión inicial. Si se logra evitar la lesión por reperfusión, es más probable que el bebé sobreviva y se recupere sin discapacidades neurodesarrollativas graves.
Si no se previene esta lesión, la fase de falla energética secundaria comenzará aproximadamente entre 12 y 36 horas después de la lesión inicial y puede durar de 7 a 14 días. Esto puede empeorar la HIE por los siguientes mecanismos:
- Muerte celular continua
- Falla de las mitocondrias, que son los centros energéticos de las células
- Acumulación de líquidos en las células cerebrales, lo que provoca hinchazón
- Liberación de aminoácidos excitatorios, lo que produce radicales libres tóxicos y muerte celular
El análisis Cochrane concluyó que prevenir esta fase secundaria mediante enfriamiento redujo de forma estadísticamente significativa la mortalidad y las discapacidades neurodesarrollativas.
¿Cuándo debe iniciarse la terapia de enfriamiento?
It is crucial that an infant is cooled to the target temperature of 92 to 94 degrees Fahrenheit within six hours of the initial injury and before the latent period has concluded. However, six hours is a maximum.
According to the California Perinatal Quality Care Collaborative, the latency period may be shorter in severe HIE, and therapeutic hypothermia was more effective when initiated an hour and a half following the injury compared to five-and-a-half hours later. It was not effective when administered after eight-and-a-half hours.
In the Total Body Hypothermia trial, infants received the most benefit when treatment commenced within four hours.
¿Cuándo debe iniciarse la terapia de enfriamiento?
Es fundamental que el lactante alcance la temperatura objetivo de 33,3 a 34,4 °C (92 a 94 °F) dentro de las seis horas posteriores a la lesión inicial y antes de que finalice el período de latencia. Sin embargo, esas seis horas representan el máximo.
Según el California Perinatal Quality Care Collaborative, el período de latencia puede ser más corto en casos graves de HIE, y la hipotermia terapéutica fue más efectiva cuando se inició a la hora y media de la lesión, en comparación con cinco horas y media después. No fue efectiva si se administró tras ocho horas y media.
En el ensayo Total Body Hypothermia, los lactantes obtuvieron mayores beneficios cuando el tratamiento comenzó dentro de las primeras cuatro horas.
¿Qué ocurre durante el tratamiento de enfriamiento para HIE?
Durante la terapia, el bebé es enfriado de forma gradual y se mantiene a unos 33,5 °C (92 °F) durante 72 horas, seguido de un recalentamiento paulatino. Esto debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de Nivel III o IV que cuente con el equipo adecuado para enfriamiento activo y para monitorear y apoyar al bebé según sea necesario.
El monitoreo y apoyo deben incluir:
- Soporte respiratorio: ventilación asistida, aspiración frecuente con solución salina y oxígeno suplementario
- Posicionamiento y cuidado de la piel: cambios de posición frecuentes para evitar úlceras
- Soporte cardiovascular: monitoreo del corazón y administración de medicamentos para regular el ritmo cardíaco
- Manejo de líquidos y electrolitos: control de función renal, glucosa y electrolitos, con reemplazo si es necesario
- Restricción de la alimentación durante el tratamiento
- Sedación si es necesario, para evitar malestar durante el enfriamiento
- Coagulación sanguínea: monitoreo y administración de plasma para prevenir coágulos
La terapia se administra mediante enfriamiento activo, pero si es necesario trasladar al bebé a una UCIN adecuada, puede utilizarse enfriamiento pasivo para reducir la temperatura central antes de que se cierre la ventana de oportunidad.
Enfriamiento activo
Consiste en usar una manta especial por la que circula agua fría para enfriar al bebé de forma controlada. Se coloca una sonda de temperatura en el recto o esófago del bebé, la cual puede conectarse a la manta para un control automatizado.
Se pueden colocar líneas intravenosas en el abdomen (donde estaba unido el cordón umbilical) para administrar líquidos, tomar muestras de sangre y monitorear el oxígeno. También se utiliza un electroencefalograma (EEG) para controlar convulsiones.
La temperatura corporal del bebé se reduce lentamente a 33,5 °C. Tras 72 horas, el bebé se recalienta mediante la circulación de agua tibia en la manta.
Enfriamiento selectivo de la cabeza
Los beneficios terapéuticos también pueden lograrse mediante el enfriamiento de la cabeza. Según el Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago, existe un gorro aprobado por la FDA (Cool-Cap) que se ajusta a la cabeza del bebé, circulando agua fría durante 72 horas, y luego agua más cálida para el recalentamiento gradual.
Según la Canadian Pediatric Society, el enfriamiento selectivo de la cabeza y el enfriamiento corporal completo ofrecen beneficios terapéuticos y resultados similares.
Enfriamiento pasivo
Se utiliza cuando el bebé con HIE debe ser trasladado a una UCIN de Nivel III o IV. Dado el corto margen de tiempo, es común aplicar enfriamiento pasivo antes y durante el traslado para alcanzar la temperatura objetivo.
Consiste en eliminar fuentes de calor y mantener al bebé en un entorno frío. La temperatura rectal se mide cada 15 minutos.
Uno de los riesgos es el sobreenfriamiento, ya que no hay monitoreo constante ni control de temperatura ambiental. Sin embargo, según el Journal of Perinatology, los beneficios superan los riesgos. En muchos casos, el enfriamiento pasivo es la única forma de asegurar una temperatura adecuada a tiempo.
¿Existe una alternativa al enfriamiento pasivo durante el transporte?
El enfriamiento activo controlado por servo emplea paquetes de gel para enfriar durante el transporte, lo que puede ser una mejor alternativa. Según Acta Paediatrica, los lactantes que recibieron este tipo de enfriamiento llegaron a la UCIN con la temperatura ideal en mayor proporción. Sin embargo, cualquier tipo de enfriamiento es mejor que ninguno.
Criterios de elegibilidad para la terapia de hipotermia por HIE
La terapia de hipotermia para la encefalopatía hipóxico-isquémica (HIE) solo ha demostrado ser segura y eficaz en recién nacidos que cumplen con los siguientes criterios, según el Journal of Clinical Neonatology:
- Nacidos a las 36 semanas de gestación o más
- Evidencia de hipoxia durante el parto
- Al menos dos de los siguientes:
- Puntaje de Apgar de 5 o menos a los 10 minutos del nacimiento
- Ventilación mecánica o reanimación continua a los 10 minutos del nacimiento
- Diagnóstico de acidosis metabólica o mixta
- Presencia de convulsiones (inclusión automática con o sin otros criterios)
- Evidencia de encefalopatía en el EEG
- Diagnóstico de encefalopatía moderada a grave según el examen físico
Los recién nacidos no son elegibles para el tratamiento si presentan alguna de las siguientes condiciones:
- Nacimiento prematuro, es decir, antes de las 35 semanas de gestación
- Peso al nacer inferior a 2 kg (4.4 libras)
- Terapia no iniciada dentro de las 6 horas posteriores al nacimiento
- Sospecha de trastorno de coagulación sanguínea
- Síntomas cardiovasculares o respiratorios que amenacen la vida
- Malformaciones congénitas significativas
- Ano imperforado (ausencia o bloqueo del ano)
- Sospecha de trastornos neuromusculares
- Anomalías cromosómicas potencialmente mortales
- Determinación médica de que la muerte es inevitable
Si se utiliza una sonda esofágica, la HIE puede ser una opción para un lactante con ano imperforado.
La hipertensión pulmonar persistente fue anteriormente una razón para excluir a los recién nacidos de la terapia de enfriamiento. Sin embargo, según el Journal of Clinical Neonatology, múltiples estudios no encontraron diferencias en la incidencia de hipertensión pulmonar persistente entre los lactantes que recibieron enfriamiento y los que no, y concluyeron que el enfriamiento no la empeora ni la provoca.
Datos limitados sugieren que la terapia de enfriamiento puede beneficiar a recién nacidos prematuros de 34 a 35 semanas de gestación. Aunque los riesgos de complicaciones son mayores, un estudio publicado en el Journal of Pediatrics concluyó que la terapia puede ser “viable” para estos recién nacidos. No obstante, se necesita más investigación para llegar a una conclusión definitiva.
¿Cuánto tiempo puede durar la terapia de enfriamiento?
La terapia de enfriamiento para HIE se administra durante 72 horas. Según la Canadian Pediatric Society, periodos más prolongados de hipotermia no han demostrado beneficios adicionales.
¿Qué sucede después del tratamiento de enfriamiento por HIE?
Después de 72 horas, el lactante es recalentado gradualmente hasta alcanzar una temperatura corporal normal. Idealmente, esto debe ocurrir durante un período de seis a doce horas. El recalentamiento suele realizarse a una velocidad de aproximadamente 0.9 grados Fahrenheit por hora, hasta llegar a una temperatura aproximada de 97.7 grados Fahrenheit.
La fase de recalentamiento requiere un monitoreo continuo de los siguientes parámetros:
- Presión arterial
- Frecuencia cardíaca
- Frecuencia respiratoria
- Saturación de oxígeno
- Glucosa en sangre
- Recuento sanguíneo
- Gases en sangre arterial
Se espera que la presión arterial disminuya a medida que aumenta la temperatura del bebé, debido a una reducción en la resistencia al flujo sanguíneo en los vasos sanguíneos a temperaturas más cálidas. También se espera un aumento en la frecuencia cardíaca.
Asimismo, es común observar una disminución en la producción de orina y desequilibrios electrolíticos debido a cambios en la tasa de depuración renal.
En algunos casos, pueden presentarse convulsiones y un empeoramiento de la encefalopatía. Bajo estas circunstancias, se recomienda volver a enfriar durante 24 horas, tras lo cual se puede reiniciar el proceso de recalentamiento.
Independientemente del éxito del tratamiento de enfriamiento por HIE, su hijo puede recibir atención de seguimiento integral a través de un equipo multidisciplinario especializado después del alta médica, según el Hospital Infantil Lurie de Chicago. Este equipo puede estar conformado por los siguientes especialistas:
- Neonatólogo
- Pediatra del desarrollo
- Neurólogos
- Terapeutas ocupacionales
- Fisioterapeutas
- Terapeutas del habla
Riesgos y complicaciones de la terapia de enfriamiento para HIE
Aunque la terapia de enfriamiento para HIE es, en general, segura y eficaz, el procedimiento conlleva ciertos riesgos. Las complicaciones pueden ocurrir tanto durante la fase de enfriamiento como en la de recalentamiento. No siempre se pueden prevenir, pero el monitoreo cuidadoso es fundamental para minimizar sus efectos.
Las siguientes complicaciones pueden surgir como resultado de la terapia de enfriamiento:
- Úlceras por presión debido al frío en la piel y al edema
- Desplazamiento de agua sanguínea hacia los tejidos, conocido como hipovolemia
- Deterioro de la función renal posterior al tratamiento
- Niveles altos de sodio durante la fase de recalentamiento
- Mayor riesgo de enterocolitis necrotizante, una afección gastrointestinal mortal que afecta principalmente a recién nacidos prematuros alimentados con fórmula
- Estrés causado por el enfriamiento, que podría anular los efectos terapéuticos de la hipotermia
- Coágulos sanguíneos
- Metabolismo lento de los medicamentos por parte del hígado
- Riesgo triplicado de convulsiones durante el recalentamiento, lo cual duplica la probabilidad de muerte o de desarrollar una discapacidad neurológica antes de los 2 años
- Arritmias ventriculares
- Bradicardia, o frecuencia cardíaca lenta
- Hipotensión
- Disminución del gasto cardíaco
- Aumento en el consumo de oxígeno
- Infecciones, incluida la sepsis
- Intolerancia alimentaria y digestión retardada
¿Cómo puede ayudar Levin & Perconti?
Nuestros abogados especializados en encefalopatía hipóxico-isquémica (HIE) son profesionales con amplia experiencia en negligencia médica, con más de 200 años de experiencia combinada ayudando a padres a obtener compensaciones sustanciales por casos de HIE y otras lesiones de nacimiento derivadas de errores médicos.
La encefalopatía hipóxico-isquémica es, en muchos casos, prevenible. A menudo resulta de una lesión de nacimiento causada por negligencia médica. Se considera negligencia médica cuando un proveedor de salud no brinda un estándar razonable de atención, causando daño al paciente.
Los siguientes errores médicos pueden provocar HIE:
- No realizar una cesárea a tiempo
- No monitorear adecuadamente el sufrimiento fetal
- Falta de comunicación entre el personal de la sala de partos
- No responder de manera oportuna y adecuada a complicaciones de emergencia
- No monitorear o diagnosticar factores de riesgo durante el embarazo
- Administración incorrecta de anestesia u otros medicamentos
La falta de diagnóstico oportuno de HIE por parte del médico y la no iniciación del tratamiento de enfriamiento puede agravar la lesión. Asimismo, el monitoreo inadecuado del bebé durante la terapia de enfriamiento y la fase de recalentamiento puede provocar nuevas lesiones evitables.
Si a su hijo se le ha diagnosticado HIE con discapacidades posteriores, usted podría tener derecho a una compensación significativa. Hemos ayudado a padres de niños con HIE a obtener millones de dólares en acuerdos y veredictos, incluyendo:
- Veredicto de $40 millones a favor de una mujer que ahora tiene 19 años y sufrió una lesión cerebral grave y permanente durante el parto debido a una cesárea tardía
- Veredicto de $20 millones para un niño que sufrió HIE prevenible y asfixia al nacer, con secuelas cognitivas y de desarrollo permanentes
- Acuerdo de $11.5 millones para un niño nacido en el Hospital Naval de EE. UU. en Guam que sufrió una lesión cerebral catastrófica por HIE debido a una reanimación e intubación neonatal negligente
- $6.5 millones para un niño que sufrió una lesión cerebral después de que un hospital no proporcionara personal capacitado para realizar la reanimación neonatal
- Acuerdo de $6.5 millones para una niña que sufrió una lesión cerebral al nacer y desarrolló parálisis cerebral debido a que los médicos no realizaron una cesárea a tiempo
- Acuerdo de $3.5 millones a la familia de un bebé que falleció por múltiples complicaciones derivadas de una lesión cerebral hipóxico-isquémica
Logramos resultados exitosos de forma consistente, brindando representación compasiva, decidida y con atención personalizada a cada cliente. Si su hijo ha fallecido o ha desarrollado discapacidades debido a HIE, podemos ayudarle a responsabilizar a los proveedores de salud negligentes. Comuníquese con nosotros hoy mismo para una consulta gratuita.
